Décharge médicament

Téléchargez la décharge en pdf ou remplissez-là en ligne ci-dessous :

    Si votre enfant est contraint de recevoir des médicaments durant le centre aéré organisé par La Boîte, voici un formulaire à remplir le plus précisément possible. Il a été rédigé sur la base des directives et selon les recommandations du Service santé de l’enfance et de la jeunesse (SSEJ).

    1. Informer l’animateur-trice responsable de l’activité concernant l’état de santé de votre enfant, l’évolution de la maladie et la raison du traitement.

    2. Dans la mesure du possible, administrer vous-même les médicaments à la maison, en particulier les doses du matin et du soir.

    3. Si le médicament doit être administré durant les activités, informer l’animateur-trice responsable du moment précis auquel le donner (matin, soir, heure d’administration
    précise, avant ou après le repas, etc...)

    4. Merci de l’amener impérativement dans l’emballage d’origine accompagné de sa notice et muni de l’étiquette de posologie, mentionnant le nom de la pharmacie ayant fourni le médicament ainsi que le nom du médecin l’ayant prescrit.

    5. Merci d’apporter impérativement une copie de l’ordonnance.

    6. L’administration de certains médicaments (ex : Ventolin, Epipen, ...) peut être prescrite par le pédiatre de votre enfant, de façon répétée, durable ou en réserve. Merci, dans tous les cas, de transmettre une fiche de traitement remplie par votre pédiatre.

    Cette décharge est valable pour la (les) semaine(s) suivante(s) :
    Semaine 1 (du 30 juin au 4 juillet 2025)Semaine 2 (du 7 au 11 juillet 2025)Semaine 3 (du 14 au 18 juillet 2025)Semaine 7 (du 11 au 15 août 2025)

    Coordonnées de l'enfant
    NOM et prénom de l'enfant :

    Coordonnées du médecin traitant


    Nom du médicament :
    Dosage et quantité :
    Fréquences / Heures de prise du médicament :
    A mettre au frigo :
    Remarque :

    Nom du 2e médicament :
    Dosage et quantité :
    Fréquences / Heures de prise du médicament :
    A mettre au frigo :
    Remarque :

    Par la signature du présent document, les responsables légaux de l’enfant déclarent les informations ci-dessus conformes à la réalité et ont pris soin de transmettre toutes les indications nécessaires à l’administration des médicaments mentionnés. Le médicament ne pouvant être pris à d’autres moments, ils demandent à l’équipe d’animation du centre d’administrer les médicaments sur la base des informations ci-dessus.

    Coordonnées du responsable légal
    NOM et Prénom :

    Numéro de téléphone :

    Adresse e-m@il