Pré-inscription aux Mercredis aérés 2025-2026 – La Boite – Dispostitif d'animation socioculturelle La Chapelle-Les Sciers

Coordonnées de l'enfant

fillegarçon

Prénom de l'enfant :

Nom de l'enfant :

Date de naissance :

Établissement scolaire fréquenté (en date du 27 août 2025) :

Coordonnées du (des) responsable(s) légal (légaux)

Qui est responsable légal :

Nom :

Prénom :

Adresse (rue et numéro)

Code Postal

Ville

Natel mère :

Natel père :

Adresse e-m@il

Téléphone domicile :

Revenu RDU
Merci d'indiquer votre RDU en CHF :

Assurances

Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:

Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

Questionnaire médical
Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

Nom du médecin traitant :

Téléphone :

Date exacte du dernier vaccin du tétanos :

Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon
Si oui, lequel/laquelle et quelles sont les précautions à prendre :

Votre enfant bénéficie-t-il d’un soutien scolaire particulier ? (SMP, OMP, CLI, …)
(si "oui", merci de préciser dans la rubrique ci-dessous)ouinon
Soutien scolaire particulier :

Urgence
En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

NOM et Prénom :

Téléphone :

Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

Divers
Remarques et informations diverses concernant votre enfant :

Conditions
Je déclare avoir lu, compris et accepté les conditions générales concernant l’organisation des Mercredis Aérés.
Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.
En cas d’urgence, j’autorise les responsables de La Boîte à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt(e) à m’acquitter envers La Boîte des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport.
J'ai rappelé à mon enfant qu'il doit respecter les consignes données par l'équipe d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.
La Boîte prend des photos lors des activités et en utilise dans sa communication papier et web. Merci de nous informer par mail si vous ne désirez pas que votre enfant soit pris en photo.
La Boîte décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dû au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

L'envoi de ce formulaire par internet fait office de signature.

J'accepte les conditions ci-dessus