Pré-inscription centre aéré d’été

    Coordonnées de l'enfant
    Nom de l'enfant :
    Prénom de l'enfant :
    fillegarçon
    Date de naissance :

    Domicile
    Adresse (rue et numéro)
    Code Postal
    Ville
    L'enfant habite chez :
    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Coordonnées du responsable légal
    NOM et Prénom :
    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité)

    Natel mère :

    Natel père :

    Adresse e-m@il

    Téléphone domicile :

    Urgence
    En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

    NOM et Prénom :

    Téléphone :

    Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

    Semaine(s) souhaitée(s)
    Semaine 1 (du 3 au 7 juillet 2023) - COMPLET - inscription en liste d'attenteSemaine 2 (du 10 au 14 juillet 2023) - COMPLET - inscription en liste d'attenteSemaine 3 (du 17 au 21 juillet 2023) - COMPLET - inscription en liste d'attenteSemaine 4 (du 24 au 28 juillet 2023)

    Revenu RDU
    Merci d'indiquer votre RDU en CHF :

    Veuillez joindre une copie de votre RDU (si vous n'arrivez pas à l'attacher à ce formulaire, vous pourrez nous l'envoyer par retour de mail une fois que vous avez terminé l'inscription)
    En cas de non réception de l'attestation RDU 2023 (ou si vous avez coché la case ci-dessus), le tarif maximum sera appliqué.

    Assurances
    Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:
    Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

    Questionnaire médical
    Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

    Nom du médecin traitant :

    Téléphone :

    Date exacte du dernier vaccin du tétanos :

    Votre enfant bénéficie-t-il d’un soutien scolaire particulier ? (SMP, OMP, CLI, …)
    (si "oui", merci de préciser dans la rubrique "Remarques" en fin de formulaire)
    ouinon

    Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon

    Si oui, lequel/laquelle :

    Précautions à prendre :

    Divers
    Remarques et informations diverses concernant votre enfant :

    Conditions
    Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.
    En cas d’urgence, j’autorise les responsables du centre aéré à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt(e) à m’acquitter envers La Boîte des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport.
    J'ai rappelé à mon enfant qu'il doit respecter les consignes données par l'équipe d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.
    La Boîte prend des photos lors des activités et en utilise dans sa communication papier et web. Merci de nous informer par mail si vous ne désirez pas que votre enfant soit pris en photo.
    La Boîte décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

    Je déclare avoir lu, compris et accepté les conditions générales concernant l’organisation du Centre Aéré. L'envoi de ce formulaire par internet fait office de signature.

    J'accepte les conditions ci-dessus