Pré-inscription centre aéré d’été – La Boite – Dispostitif d'animation socioculturelle La Chapelle-Les Sciers

Semaine(s) souhaitée(s)

Semaine 1 (du 30 juin au 4 juillet 2025)Semaine 2 (du 7 au 11 juillet 2025)Semaine 3 (du 14 au 18 juillet 2025)Semaine 7 (du 11 au 15 août 2025)
Vous pouvez inscrire votre enfants pour toutes les semaines souhaitées, toutefois (selon le nombre d'inscriptions reçues) un maximum de 2 semaines sera accordé par enfant.

Coordonnées de l'enfant

fillegarçon

Prénom de l'enfant :

Nom de l'enfant :

Date de naissance :

Établissement scolaire fréquenté :

Domicile

L'enfant habite chez :

Adresse (rue et numéro)

Code Postal

Ville

Coordonnées du (des) responsable(s) légal (légaux)

Qui est responsable légal :

NOM(S) :

Prénom(s) :

Natel mère :

Natel père :

Adresse e-m@il

Téléphone domicile :

Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité)

Revenu RDU
Merci d'indiquer votre RDU en CHF :

Veuillez joindre une copie de votre RDU (si vous n'arrivez pas à l'attacher à ce formulaire, vous pourrez nous l'envoyer par mail une fois que vous aurez terminé l'inscription)
En cas de non réception de l'attestation RDU 2024, le tarif maximum sera appliqué.

Assurances
Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:
Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

Questionnaire médical
Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

Nom du médecin traitant :

Téléphone :

Date exacte du dernier vaccin du tétanos :

Votre enfant bénéficie-t-il d’un soutien scolaire particulier ? (SMP, OMP, CLI, …)
(si "oui", merci de préciser dans la rubrique "Remarques" en fin de formulaire)
ouinon

Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon

Si oui, lequel/laquelle :

Précautions à prendre :

Urgence
En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

NOM et Prénom :

Téléphone :

Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

Décharge
A la fin de la journée de centre aéré, j’autorise mon enfant à rentrer seul ou accompagné :
non, je viendrai chercher mon enfantmon enfant peut rentrer seul à la maisonmon enfant peut rentrer accompagné par quelqu'un :
Merci de préciser le nom de la personne qui accompagnera votre enfant (ne pas remplir si vous venez le chercher ou s'il·elle rentre seul·e) :

Piscine
Merci d'indiquer le niveau de natation de votre enfant:
débutant : pataugeoire et bassin moyen avec des manchons (que je lui fournirai)moyen : bassin moyen (sans manchon)bon nageur : grand bassin et plongeoirs

Divers
Remarques et informations diverses concernant votre enfant :

Conditions
Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.
En cas d’urgence, j’autorise les responsables du centre aéré à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt(e) à m’acquitter envers La Boîte des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport.
J'ai rappelé à mon enfant qu'il doit respecter les consignes données par l'équipe d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.
La Boîte prend des photos lors des activités et en utilise dans sa communication papier et web. Merci de nous informer par mail si vous ne désirez pas que votre enfant soit pris en photo.
La Boîte décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

Je déclare avoir lu, compris et accepté les conditions générales concernant l’organisation du Centre Aéré. L'envoi de ce formulaire par internet fait office de signature.

J'accepte les conditions ci-dessus